填空题 应完整填写药品说明书中标明的上市许可持有人名称，不得使用（）。

填空题 相关疾病信息应填写完整的现病史以及怀疑对此次不良反应发生有影响的（）。

填空题 药品的剂型按照（）（包括药品说明书）中的剂型填写。对于本持有人的药品，不能填写“不详”。

填空题 其他过敏史指除（）以外的其他过敏史，如食物，花粉等过敏。

填空题 本持有人的药品如获得了批号信息，应填写该批次药品的（） 。

填空题 1、尽可能填写患者真实全名，如无法获得全名，则尽量填写可识别患者的相关信息（如临床试验患者编号、姓名拼音缩写，或患者姓氏，如张先生）；如果无法获得患者姓名信息，填写“ （） ”，如相关法规不允许提供相关信息，填写“隐藏”。

填空题 （）及药物过敏史指患者既往发生的和使用某种或几种药物有关的不良反应（如药物性肝损伤）和药物过敏反应。

填空题 报告来源为医疗机构的填写医疗机构名称，来源为经营企业的，填写（）名称。