填空题 工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 工作负责人签名: ____________

填空题 收到工作票时间: ____年____月____日____时____分 运维值班人员签名: ____________ 工作负责人签名: ____________

填空题 工作票签发人签名：____________ 签发日期____年__月__日

填空题 工作许可:双方确认本工作票1-6项安全措施已全部执行，核对无误， 许可工作时间 : 自____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分 工作许可人签名: ____________ 工作负责人签名: ____________

填空题 工作票延期: 有效期延长到____年____月____日____时____分 工作负责人签名____________ ____年____月____日____时____分 工作许可人签名____________ ____年____月____日____时____分

填空题 工作票终结:全部工作于____年____月____日____时____分结束， 工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名 _______ ____年____月____日____时____分 工作许可人签名 _______ ____年____月____日____时____分

填空题 确认工作负责人布置的工作任务、安全措施、危险点及预控措施告知: 工作班组人员签名: ____________________________________________________________________

填空题 备注: (1)指定专责监护人_______负责监护 ____________________________________________________________________(地点及具体工作) 指定专责监护人_______负责监护 ____________________________________________________________________(地点及具体工作) ⑵其他事项: _______________________________________________________

填空题 工作负责人变动情况: 原工作负责人_______离去，变更_______为工作负责人 原工作票签发人签名: ____________ ____年____月____日____时____分 原、现工作负责人已对工作任务和安全措施进行交接，现工作负责人签名: ____________ 工作许可人签名: ____________ ____年____月____日____时____分