国家管网集团作业许可安全管理细则

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附件3-5 三级高处安全作业票 编号: 作业申请单位 | 作业区(基层单位) | 作业监护人 | 作业区(基层单位)相关业务人员 作业申请时间 | 年 月 日 时 分 | 作业内容 | 外壁涂刷LOGO 作业高度 | xxxm | 作业地点 | 储罐 作业单位 | xxxx | 作业单位监护人 | 作业单位监护人 作业人 | XXX、XXX XXX、XXX、XXX | 作业负责人 | 作业单位现场负责人 关联的作业许可证和其他特殊作业安全作业票编号 | 动火作业XXXXXX 风险辨识结果(符合“√”):□爆炸 □火灾 □灼伤 □机械伤害 □烫伤 □中毒 □触电 □泄漏 □窒息 □冻伤 □坠落 □落物 □噪声 □物体打击 □其他: 安全措施: 1. 作业人员身体条件符合要求:是否涉及(已落实打√,不涉及打×) √,确认人:双方监护人(下同) 2. 作业人员着装符合作业要求:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 3. 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带,有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 4. 作业人员携带有工具袋及安全绳:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 5. 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 6. 垂直分层作业中间有隔离设施:是否涉及 ×,确认人:双方监护人(下同) 7. 梯子、绳子符合安全规定:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 8. 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求:是否涉及 ×,确认人:双方监护人(下同) 9. 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 10. 采光、夜间作业照明符合作业要求:是否涉及 ×,确认人:双方监护人(下同) 11. 30 m以上高处作业时,作业人员已配备通信、联络工具:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 12. 作业现场四周已设警戒区:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 13. 露天作业,风力满足作业安全要求:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 14. 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 15. 其他安全措施: 携带便携式气体检测仪。 编制人: 作业区(基层单位)相关业务人员 现场安全告知人:作业区(基层单位)相关业务人员 接受告知人:作业单位负责人、作业单位监护人、作业人员(手签) 作业监护人意见:本人已阅读作业票并确认现场已满足作业条件,作业期间承诺坚守现场。 签字: 作业区(基层单位)相关业务人员 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见:本人已阅读作业票并确认现场已满足作业条件,作业期间承诺坚守现场,同意作业。 签字: 作业单位负责人 年 月 日 时 分 相关方意见:本人确认收到作业票,了解作业对本单位的影响,将派员对此项工作给予关注,并保持联系。 单位: 相关方单位名称 确认人: 相关方被告知人员 年 月 日 时 分 批准人意见:本人已阅读作业票并确认现场已满足作业条件,同意作业。 签字: 作业区(基层单位)分管负责人或主要负责人 年 月 日 时 分 作业实施时间:自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分(实际作业结束时间)止 作业票关闭: □作业已完成,现场确认无任何隐患,申请关闭作业。 □作业许可时间已到, 或因以下原因中止作业, 申请关闭作业: 作业单位负责人: 年 月 日 时 分 相关方: 年 月 日 时 分 作业批准人: 参考上述作业批准人内容 年 月 日 时 分 作业票取消:因以下原因, 此作业票取消: 作业单位负责人: 年 月 日 时 分 相关方: 年 月 日 时 分 作业批准人: 年 月 日 时 分【缺少答案,请补充】
附件3-6 二级高处安全作业票 编号: 作业申请单位 | 作业区(基层单位) | 作业监护人 | 作业区(基层单位)相关业务人员 作业申请时间 | 年 月 日 时 分 | 作业内容 | 外壁涂刷LOGO 作业高度 | xxxm | 作业地点 | 储罐 作业单位 | xxxx | 作业单位监护人 | 作业单位监护人 作业人 | XXX、XXX XXX、XXX、XXX | 作业负责人 | 作业单位现场负责人 关联的作业许可证和其他特殊作业安全作业票编号 | 动火作业XXXXXX 风险辨识结果(符合“√”):□爆炸 □火灾 □灼伤 □机械伤害 □烫伤 □中毒 □触电 □泄漏 □窒息 □冻伤 □坠落 □落物 □噪声 □物体打击 □其他: 安全措施: 1. 作业人员身体条件符合要求:是否涉及(已落实打√,不涉及打×) √,确认人:双方监护人(下同) 2. 作业人员着装符合作业要求:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 3. 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带,有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 4. 作业人员携带有工具袋及安全绳:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 5. 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 6. 垂直分层作业中间有隔离设施:是否涉及 ×,确认人:双方监护人(下同) 7. 梯子、绳子符合安全规定:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 8. 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求:是否涉及 ×,确认人:双方监护人(下同) 9. 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 10. 采光、夜间作业照明符合作业要求:是否涉及 ×,确认人:双方监护人(下同) 11. 30 m以上高处作业时,作业人员已配备通信、联络工具:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 12. 作业现场四周已设警戒区:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 13. 露天作业,风力满足作业安全要求:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 14. 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票:是否涉及 √,确认人:双方监护人(下同) 15. 其他安全措施: 携带便携式气体检测仪。 编制人: 作业区(基层单位)相关业务人员 现场安全告知人:作业区(基层单位)相关业务人员 接受告知人:作业单位负责人、作业单位监护人、作业人员(手签) 作业监护人意见:本人已阅读作业票并确认现场已满足作业条件,作业期间承诺坚守现场。 签字: 作业区(基层单位)相关业务人员 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见:本人已阅读作业票并确认现场已满足作业条件,作业期间承诺坚守现场,同意作业。 签字: 作业单位负责人 年 月 日 时 分 相关方意见:本人确认收到作业票,了解作业对本单位的影响,将派员对此项工作给予关注,并保持联系。 单位: 相关方单位名称 确认人: 相关方被告知人员 年 月 日 时 分 批准人意见:本人已阅读作业票并确认现场已满足作业条件,同意作业。 签字: 1."三级管理"模式: 基层单位分管负责人或主要负责人; 2."两级管理"模式: 作业区生产运维、管道管理等专业工程师或作业区分管负责人 年 月 日 时 分 作业实施时间:自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分(实际作业结束时间)止 作业票关闭: □作业已完成,现场确认无任何隐患,申请关闭作业。 □作业许可时间已到, 或因以下原因中止作业, 申请关闭作业: 作业单位负责人: 年 月 日 时 分 相关方: 年 月 日 时 分 作业批准人: 参考上述作业批准人内容 年 月 日 时 分 作业票取消:因以下原因, 此作业票取消: 作业单位负责人: 年 月 日 时 分 相关方: 年 月 日 时 分 作业批准人: 年 月 日 时 分【缺少答案,请补充】(含图)