案例二（含图）
事故经过：
某供电局计划将110kV DE线停电，进行110kV DE线改造。事故前工况如上图所示。
当日7：04，某供电局当值的4名调度员分别对上一值下达预令的调度操作指令票进行了审核，均没有发现该调度操作指令票中的错误。
因该调度操作指令票的“操作项目”栏内无任何合环操作的指令，只有在“备注”栏内有“向中调申请将麻石电厂110kV母联190开关合环”的字样。值调度员在按该调度指令票的操作顺序操作时，在A发电厂190开关未合上的情况下，就下令断开D变电站122开关，造成C、D两个变电站全站失压。
事故原因分析
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