辣少病例分析模拟训练

患者3 天前无明显诱因突起畏寒、寒战，随后发热，体温最高达39.2℃，自服“退热

药”（具体不详），体温一度下降，之后再次升高，波动于37.8℃~38.5℃。同时感右侧腰痛，

为持续性胀痛，无阵发性加重。尿频，白天7~8 次，夜尿3~4 次，感全身无力，恶心、无呕

吐、腹痛、腹泻。发病以来睡眠差，体重无明显下降。发现血糖升高5 年，未规律治疗。无

烟酒嗜好。配偶及子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T38.7℃，P102 次/分，R20 次/分，BP135/85mmHg。急性病容，皮肤未见出血点

和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜无苍白。巩膜无黄染，甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹

平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。右肾区叩击痛（+）。

双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.65×1012/L,WBC13.5×109/L,N0.88,Plt276×

109/L。尿常规：RBC 10~15/HP,WBC 40~50/HP,蛋白（+），糖（+++），酮体（-），亚硝酸盐

（+）。粪常规（-）。

3 年前患者无明显诱因出现颈部酸痛，伴向左上肢麻木放射至手部，手部有放电样感觉，手

指动作不灵活。近2 周症状加重，头及左上肢活动不适则有剧烈的放电样锐痛，严重影响日

常生活及工作。

查体:T36.8℃，P82 次/分，R18 次/分，BP115/75mmHg。骨科专科检查:被动体位，颈项部肌

肉紧张，颈椎活动明显受限，左前臂外侧及手尺侧浅感觉减退，小鱼际肌轻度萎缩。Eaton

试验阳性。

X 线片检查:颈椎生理前凸消失，C5～6 椎间隙变窄，骨质增生，相应椎间孔狭窄。

患者半年来无明显诱因出现发热，发热以下午明显，体温最高38℃，伴反复口腔溃疡。

无咽痛、咳嗽、咳痰，无寒战，无面部红斑、脱发，光过敏、口眼干及肢端遇冷变白、变紫，

未就诊。2 周前出现双下肢水肿，自觉手指关节疼痛，无心悸、气短，无明显尿量改变。发

病以来，精神和食欲欠佳，大便正常，未测体重。既往体健。无高血压、冠心病、糖尿病病

史。否认传染病接触史。无手术、外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.5℃，P 80 次/分，R18 次/分，BP110/65mmHg。营养中等，神志清楚，慢

性病容。浅表淋巴结未触及肿大。舌尖及边缘可见多个圆形溃疡，直径最大10mm。双肺呼

吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手第二、三近端指间关节压痛，轻

度肿胀，无畸形及发红。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，病理反射未引出。

实验室检查：血常规Hb 101g/L，RBC 3.1×1012/L， WBC 3.2×109/L， N 0.69，Plt

85×109/L 。ANA 1:320 均质型，抗dsDNA 抗体70 IU/ml，血白蛋白30g/L，尿蛋白（++）。

患者9 个月前开始无明显诱因出现右下腹痛,初始间断出现，呈隐痛,伴腹泻，大便2~3

次/d,黄稀便，无脓血。10 天来右下腹痛较前加重,为持续性,伴间断发热，体温最高38.8 °

C。口服及静脉应用左氧氟沙星及头弛他嚏后症状无明显缓解,仍腹泻，大便3~4 次/d。体

重减轻4kg。否认结核病病史，否认药物、食物过敏史。

查体:T38.0V,神志清楚，贫血貌。心肺未见明显异常。腹平坦，右下腹压痛，无反跳

痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部未触及包块。

辅助检査：血常规WBC 8.7 xlO'/L,N 0.80, Hb91g/L;ESR30mm/h。粪隐血试验阳性。胸部X

线片：心肺未见明显异常。肠镜：回肠末端溃疡,0.6cm x 0.8cm,局部肠腔略狭窄。升结肠

见一处溃疡，呈纵行,2.1cm x 0.7cm,周围黏膜呈卵石征。盲肠及回盲瓣未见异常。余所见

结肠未见异常。溃疡周边黏膜活检病理：黏膜下层增厚；固有层及黏膜下层大量淋巴细胞浸

润，可见结节性肉芽肿（非干酪性肉芽肿）。

患者2 天前出现下腹坠痛，持续性，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39℃，无恶心、呕

吐，无腹泻，无阴道出血。自服“阿莫西林”症状无改善，急诊入院。平素月经规律，周期

28~30 天，经期3 天，量中，无痛经。末次月经4 天前。

入院查体:T38.9℃，P100 次/分，R26 次/分，BP110/60mmHg，营养中等，心肺未见异常。腹

软，肝脾肋下未触及，下腹压痛(+)，无反跳痛，未触及包块。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

妇科检查:外阴经产式;阴道通畅，壁充血，脓性分泌物多，有异味;宫颈充血、举痛(+)，宫

颈管有脓性分泌物;宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛(+)。附件检查:左侧增厚，压痛(+)，

右侧未触及明显异常。

实验室检查:血常规WBC14.0x109/L，NO.90。尿妊娠试验(-)。

患者20 年前“感冒”后出现发热、咳黄黏痰，量约30~50ml/d，伴痰中带血。无胸闷、

胸痛。胸部X 线片提示肺部感染，按“肺炎”治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经抗

感染、止血等治疗后可缓解。5 天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约80~100ml/d，

黄脓痰，有臭味。伴发热、气喘，体温38.4℃。无痰中带血。自行口服“青霉素V、复方

甘草片”，疗效欠佳。精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认

肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40 年，15~20 支/日，已戒烟10 年，饮少量白酒。

无遗传病家族史。

查体:T38.1℃，P87 次/分，R23 次/分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差。口唇无发绀。皮肤

湿润。双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音及干鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不

大，心率87 次/分，心律整齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。

实验室检查:血常规Hb153g/L，RBC4.71x1012/L，WBC12.3x109/L，NO.85，PLT225x109/L。

胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。

患者5 年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊。自服“庆大霉素及法莫替丁”症状可缓解，

但上述症状于秋末冬初季节反复发作，未正规治疗。3 天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐

物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略

减轻。

查体:T36.5℃，P70 次/分，R16 次/分，BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，

双肺查体无异常，心率70 次/分，心律整齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛(+)，

无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规Hb126g/LRBC4.9x1012/L，WBC8.5x109/L,PLT310x109/L。粪常规镜检(-)

隐血(-)。

上消化道造影检查:十二指肠溃疡，有小龛影。

患者1 小时前午饭后坐在沙发上看电视时，突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面

色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，

无遗传病家族史。

查体:T36.3℃，P86 次/分，R18 次/分，BP120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰

音。心界不大，心率86 次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神

经系统:嗜睡，言语微弱，查体欠配合。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，四肢肌力5 级，

肌张力正常，双侧跟腱反射、

膝反射正常引出，双侧Babinski 征阴性。颈项强直，双侧Kernig 征阳性。

急诊头颅CT 检查:环池高密度影。

3 天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜

面、躯干出疹仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2 次，大便稀，1 日3 次。平素体弱，未

按规定进行预防接种。

查体:T39.5℃，P140 次/分，R42 次/分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、

颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹,四肢亦可见稀疏红色斑丘疹,眼结膜充血,咽红，颊黏膜

充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺闻及明显中细湿啰音。心率140 次/分，未闻及杂音。

腹较膨隆，肝脾不大。神经系统检查无异常。

辅助检查:血常规WBC4.5x109/L，NO.25，L0.75。粪常规(-)，尿常规(-)。

患者49 岁自然绝经，近3 个月出现阴道流血，量不多，无腹痛及发热。高血压病史6 年，

糖尿病史3 年，均服用药物控制。查体:BP150/95mmHg，体型较胖。妇科检查示外阴、阴道(-)，

宫颈外观无异常，血来自颈管方向，宫体约50 天妊娠大小，质较软。

辅助检查:盆腔超声检查:子宫内膜厚1.3cm，可探及丰富血流信号。

2 小时前，患者于日常活动时突发右侧肢体无力，跌倒在地，伴言语含糊，尚能回答

切题，无意识丧失、四肢抽搐、恶心、呕吐或大小便失禁。症状持续无好转就诊，高血压病

史30 年，最高血压150/110mmHg，未规律服药。“脑梗死”病史4 年，未遗留肢体瘫痪。

无糖尿病、冠心病病史，无输血、手术、外伤史及药物食物过敏史。不吸烟，已戒酒5 年。

否认心脑血管病家族史。

查体：T36.8℃，P78 次/分，R18 次/分，BP130/80mmHg（左），140/90mmHg(右），嗜睡，

构音不清，可回答简单问题。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。心肺腹查体未见明

显异常。右侧上肢肌力近端3 级、远端2 级，右下肢肌力3 级，左侧肢体肌力5 级。肌张力

正常，四肢腱反射存在，右侧病理成阳性，深浅感觉正常

实验室检查，血常规和凝血功能正常，随机血糖5.91mmol/L，血电解质正常，血甘油三酯

3.09mmol/L、低密度脂蛋白3.2mmol/L、高密度脂蛋白0.96mmol/L。

急诊心电图：未见明显异常。头颅CT：如图。

（含图）

患者于3 年前无明显诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持

续20~30 分钟可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作2~3 次，未进一步检查。

1 小时前再次突然心慌，性质程度同前，收急诊室观察。饮食、睡眠正常，两便正常，体重

无下降。

查体:T36.8℃，P160 次/分，R25 次/分，BP110/70mmHg。一般状况可，浅表淋巴结无肿大，

巩膜无黄染。心界不大，心音有力，心律整齐无杂音。肺、腹部检查未见异常。

实验室检查ECG 如下图所示:

（含图）

（含图）

患者20 天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6℃～

37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头

孢菌素”及“止咳袪痰药物”效果欠佳。3 天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，

咯血量1～5ml/日不等。无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍

差，大小便正常，体重无明显变化。1 年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松

治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.1℃，P80 次/分，R18 次/分，BP128/76mmHg.神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无

黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤

对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦者。心界不大，心率

80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无

水肿。

实验室检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，Plt205

×109/L，ESR72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。

胸部X 线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液

患者5 年前无明显诱因逐渐出现排尿困难，伴尿频、尿急、夜尿次数增多，严重时每晚4~6

次,偶伴有尿失禁，无血尿，1 年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿困难，排尿呈滴沥状。

伴发热，到医院就诊，诊断为“急性前列腺炎”，给予抗炎(具体不详)治疗后缓解。近半年

排尿困难明显加重排尿费力，尿等待时间明显延长。4 小时前出现不能排尿，无发热。发病

以来饮食正常，睡眠差，大便无异常，体重无明显变化。既往体健。无烟酒嗜好。无遗传病

家族史。

查体:T36℃，P80 次/分，R18 次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，表情痛苦。颜面无水肿，

浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

专科查体:双肾区无叩击痛，膀胱区隆起，叩诊呈浊音。外生殖器正常。直肠指诊:前列腺增

大。表面光滑，无结节，无压痛，质地中等，直肠黏膜未触及肿物，指套无染血。

泌尿系统B 超:双肾大小正常，回声无异常，肾盂无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱极度充

盈，膀胱内尿量约1000ml，膀胱内可见1 枚强回声光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随

体位改变而改变。